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Plano de saúde não pode limitar tratamento de autismo com cobrança abusiva de coparticipação

A Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça definiu regras claras para a cobrança de coparticipação em planos de saúde tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), garantindo que o valor não inviabilize o acesso às terapias essenciais.

A decisão, relatada pelo desembargador Dirceu dos Santos, estabeleceu que a cobrança mensal de coparticipação não pode ultrapassar duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado. O caso envolveu uma criança diagnosticada com autismo que necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, com acompanhamento de diversos profissionais especializados.

Equilíbrio entre direitos

Na prática, a medida impede que os 30% de coparticipação cobrados sobre cada sessão de terapia se acumulem de forma desproporcional ao longo do mês, tornando o tratamento financeiramente impossível para a família. "O percentual cobrado sobre cada sessão não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para o desenvolvimento social do menor", destacou o relator.

A decisão também trouxe uma solução equilibrada para as operadoras de saúde. Os valores que ultrapassarem o teto mensal poderão ser cobrados em meses posteriores, desde que respeitadas três condições: manutenção do limite de duas mensalidades por mês, proibição de cobrança de juros ou multas enquanto as parcelas estiverem em dia, e informação clara e prévia ao consumidor sobre os valores e critérios.

Previsibilidade para todos

O Tribunal considerou que a medida concilia o direito à saúde com o equilíbrio financeiro dos contratos. Ao limitar a cobrança mensal e permitir o parcelamento do excedente sem encargos, a Justiça evita tanto a interrupção do tratamento quanto o prejuízo às operadoras.

A operadora deverá devolver os valores cobrados acima do limite estabelecido, com correção monetária desde cada pagamento. Os valores serão calculados em fase posterior do processo.

Processo nº 1008460-33.2024.8.11.0002

FONTE: TJ-MT